کنترل BS دربیماران قبل و حین و بعد ازعمل جراحی

اثراسترس اعمال جراحی بردیابت :
عمل جراحی وبیهوشی عمومی باایجاداسترس ماژورباعث افزایش هورمون های کانتررگولاتوری( کاته کولامین ها ، کورتیزول و هورمون رشد ) وآزاد شدن سیتوکین ها یاالتهابی مختلف میشود که درنتیجه باعث افزایش مقاومت به انسولین ،کاهش مصرف گلوکز، کاهش ترشح انسولین ،افزایش لیپولیز،کاتابولیسم پروتئین و نهایتا ایجاد هیپرگلیسمی میشود.
اهداف کلی درنظارت بیماران perioperative :
• کنترول آب والکترولیت،
• پیشگیری ازعوارض حاد دیابت مثل DKA,NKH ،
• پیشگیری ازهیپرگلیسمی،
• پیشگیری هیپوگلیسمی
هیپوگلیسمی نیز باعث آریتمیهای قلبی، حوادث عروقی و نقصهای cognitive میشود.
موربیدیتی و مورتالیتی اعمال جراحی دربیماران دیابتی کنترول نشده بالاست وریسک MI ،استروک،نارسایی کلیه، عفونتهای زخم جراحی ومدت اقامت دربیمارستان دراین بیماران بیشتراست.
ارزیابی بیماران قبل ازعمل :
ارزیابی قلبی-عروقی، HTN، CKD ،cerebrovascular diseases و نوروپاتی اتونوم ضروری است .
تستهای آزمایشگاهی قبل ازعمل :
ارزیابی پایه شامل ECG,BUN,CR ضروری است .
وجود نفروپاتی دیابتی ، فاکتور خطربزرگی برای حوادث قلبی-عروقی بعد ازعمل جراحی محسوب میشود.
اندازه گیری HB A1c درصورتی که طی 2-3 ماه اخیراندازه گیری نشده باشد لازم است. درصورتیکه HB A1c بالای 7% باشدوعمل جراحی هم الکتیو باشد،عمل جراحی به تعویق میافتد. دراعمال جراحی اورژانسی درصورت عدم کنترول قندخون ، ابتدا با انفوزیون وریدی انسولین رگولار، قندخون کنترول میشود و سپس برای عمل آماده میشود.
برای آماده کردن بیماران دیابتی برای اعمال جراحی ، باید به چند نکته زیرتوجه شود:
الف- اورژانسی یا الکتیو بودن عمل جراحی
ب- مینور یا ماژور بودن عمل جراحی :
عمل جراحی مینور:
مثل عمل جراحی کاتاراکت ،آنژیوگرافی واعمال تشخیصی دیگرمثل آندوسکوپیو…
عمل جراحی ماژور:
مثل لاپاراتومی ، توراکوتومی ، CABG،پیونداعضا،جراحی مغزوستون فقرات،تعویض مفصل وهر نوع عملی که بیش ازیک ساعت بطول بکشد.
ج- نوع رژیم درمانی آنتی دیابتیک خانگی که بیمار ازقبل برای کنترول دیابت می گرفته است :
داروهای خوراکی آنتی دیابتیک ،داروهای آنتی دیابتیک تزریقی غیرانسولینی یا انسولین وآنالوگ های انسولین
• قبل ازعمل جراحی :
• درصورتیکه HB A1c بالای 7% باشد و عمل الکتیو باشد بهتر است تا کنترل قند خون عمل به تعویق بیفتد .
• حداکثر نتایج قند خون کمتر از 180 برای عمل جراحی قابل قبول است .
• حتی الامکان در لیست عمل جراحی صبح قرار بگیرد.
• روز و شب قبل از عمل جراحی ، داروهای خوراکی آنتی دیابتیک ، داروهای تزریقی غیر انسولینی یا انسولین و آنالوگ های انسولین را می تواند بگیرد.
• دراعمال جراحی ماژور بهتر است قرص متفورمین 24ساعت قبل از جراحی قطع شود تا از اختلالات احتمالی بیماری کلیوی جلوگیری شود.
• دراعمال جراحی ماژور بهتر است از چند روز قبل از عمل DPP-4 inhibitors,glp-1 agonists,pramlinetide قطع شود تا از تشدید اختلالات استاز و ایلئوس گوارشی جلوگیری شود.
همچنین میتوان انسولین basal شب قبل از عمل را 20% کمتر داد.
• از midnight شب قبل از عمل بیمار NPO میشود قند خون قبل از خواب اندازه گیری می شود و اگر بالای 180 باشد انسولین زیر جلدی بصورت دوز اصلاحی یا correction dose تجویزمیشود و اگر زیر 70 باشد ژل گلوکز تجویز میشود .
اعمال جراحی مینور
• صبح روزعمل و حین عمل جراحی : اعمال جراحی ماژور

الف – تحت درمان DIET
الف -درعمل جراحی مینور: ب – داروهای خوراکی ضد قند خون
ج – انسولین و آنالوگ های انسولین NPH + regular or rapid
glargine or detemir + regular or rapid

حداکثر نتایج قند خون کمتر از 180 برای عمل جراحی قابل قبول است .
هدف از کنترول قند خونTarget BS در اعمال جراحی مینوردراین بیماران 180-100 است.
بیمار دیابتی حین عمل جراحی باید هیدراته باشد . به این منظور توصیه می شود که از نرمال سالین استفاده شود .
الف- بیمارانی که تحت درمان DIET تنها بوده اند و یا از قبل دیابت نداشته اند و لی در اثر استرس ناشی از بستری یا شدت بیماری دچار stress induced hyperglycemia شده اند و یا دیابت نا شناخته داشته اند ، در صورتیکه قند خون بیشتر از 180 نباشد نیاز به شروع انفوزیون انسولین regular نیست و فقط با اندازه گیری هر 2-1ساعت قند خون ، بیمار را فالو می کنیم.
درصورتیکه BS ها در دو نوبت یا بیشتر بالای 180 بود انفوزیون انسولین regular از یک لاین شروع می شود و همزمان با آن ، از رگ دیگر دکستروز 5% بمیزان 75-125 سی سی در ساعت انفوزیون می شود . در شرایط overload مایع ( نارسایی قلبی و نارسایی کلیه ) میتوان دکستروز 10% بمیزان 75-30 سی سی در ساعت داده شود انفوزیون دکستروز، باعث جلوگیری از هیپوگلیسمی می شود و نیز موجب می شود تا متابولیسم پایه بدن در جریان باشد.
در حین انفوزیون انسولین regular ، قند خون هر ساعت اندازه گیری می شود
در روش دیگر بجای دادن انفوزیون وریدی انسولین regular ، میتوان انسولین را بصورت زیر جلدی داد یعنی انسولین
regular را (هر6-4 ساعت بصورت زیرجلدی (بر طبق پروتکل زیر با اندازه گیری قند خون هر 6-4 ساعت و یا انسولین rapid acting مثل لیسپرو ، آسپارت و گلولیزین ( هر 4-2 ساعت بصورت زیرجلدی (برطبق پروتکل زیر با اندازه گیری قند خون هر 6-4 ساعت تجویز نمود . .
ب- بیماران دیابتی که قبلا روی داروهای خوراکی آنتی دیابتیک ، داروها ی تزریقی غیرانسولینی بوده اند:
صبح روز عمل تمام این داروها قطع می شوند چون عمل جراحی یا procedure، مینور و کوتاه مدت است ، میتوان این داروها و صبحانه رابه بعد از عمل موکول کرد . در صورتی که عمل جراحی یا procedure طول می کشد یا زمان اجرای عمل جراحی یا procedure به تعویق می افتد و قند خون در هر ساعت اندازه گیری می شود در صورتی که قند خون در دو نوبت یا بیشتر بالای 180 بود انفوزیون انسولین regular ازیک لاین وهمزمان با آن انفوزیون دکستروز 5% ازرگ دیگر بمیزان 75-125 سی سی در ساعت یا در شرایط overload مایع بدن ( نارسایی قلبی و کلیوی ) می توان د کستروز 10% بمیزان 75-30 سی سی در ساعت انفوزیون شود تا هم از هیپوگلیسمی جلوگیری شود و هم متابولیسم پایه بدن در جریان باشد.
در حین انفوزیون انسولین regular ، قند خون در هر ساعت اندازه گیری می شود
در روش دیگر بجای دادن انفوزیون وریدی انسولین regular ، می توان انسولین را بصورت زیر جلدی تجویز نمود. یعنی انسولین
regular را هر6-4 ساعت بصورت زیر جلدی بر طبق پروتکل زیر با اندازه گیری قند خون هر 6-4 ساعت { و یا انسولین rapid acting (مثل لیسپرو، آسپارت و گلولیزین ( را هر 4-2 ساعت بصورت زیرجلدی } تجویز نمود :
ج- بیمار تحت درمان با انسولین و آنالوگ های انسولین می باشد:
 اگرانسولین NPH-regular or rapid میگرفتند:
انسولین regular or rapid راقطع می کنیم و نصف دوز انسولین NPH صبحگاهی را در صبح روز عمل جراحی بصورت زیر جلدی SC تزریق می کنیم.
 اگرانسولین glargine or detemir -regular or rapid میگرفتند:
انسولین regular or rapid راقطع می کنیم و 80% انسولین glargine or detemir صبحگاهی را در صبح روز عمل عمل جراحی بصورت زیرجلدی SC تزریق می کنیم.
یا می توان از 2-1 روز قبل از عمل جراحی ، انسولین glargine or detemir رابه NPH تبدیل می کنیم و سپس نصف دوز انسولین NPH صبحگاهی را در صبح روز عمل جراحی بصورت زیرجلدی SC تزریق میکنیم.
– انسولینpremixed :
نصف دوز انسولین intermediate صبحگاهی آنرا محاسبه کرده و بصورت NPH در صبح روز عمل جراحی بصورت زیر جلدی SC تزریق می کنیم.
– بیمارانی که روی انفوزیون وریدی انسولین regular هستند :
دوز basal آن بهمان صورت ادامه می دهیم .
– بیمارانی که روی پمپ انسولین هستند :
دوز basal آن بهمان صورت ادامه می دهیم .
الف – تحت درمان DIET
ب -درعمل جراحی ماژور: ب -داروهای خوراکی ضد قند خون
ج – انسولین و آنالوگ های انسولین NPH + regular or rapid
glargine or detemir + regular or rapid
• حداکثر نتایج قند خون کمتر از 180 برای عمل جراحی قابل قبول است .
هدف از کنترول قند خون Target BS در اعمال جراحی مینوردراینبیماران140-180 است.
بیمار دیابتی حین عمل جراحی باید هیدراته باشد . به این منظور توصیه می شود که از نرمال سالین استفاده شود .
درصبح روز عمل تمام داروها اعم از داروهای خوراکی آنتی دیابتیک ، داروهای تزریقی SC غیرانسولینی یا انسولین و آنالوگ های انسولین قطع می شوند و انفوزیون وریدی انسولین regular ازصبح زود روز عمل شروع می شود بطوریکه قند خون های اندازه گیری شده( در هر ساعت ) در رنج هدف یعنی 180-140 قرار داشته باشند.
سرعت انفوزیون انسولین regular برمبنای اندازهگیری هرساعته قند خون تنظیم میشود.
درمواقعیکه بیمار تحت انفوزیون انسولین regular است همزمان از رگ دیگر انفوزیون دکستروز 5% بمیزان 75-125 سی سی در ساعت انفوزیون می شود . در شرایط overload مایع بدن میتوان دکستروز 10% بمیزان 75-30 سی سی درساعت انفوزیون شود تا هم ازهیپوگلیسمی جلوگیری شود و هم متابولیسم پایه بدن درجریان باشد.
درحین انفوزیون انسولین regular ،قند خون در هر ساعت اندازه گیری می شود و در صورتیکه بمدت 4 ساعت قند خون در رنج target قرارداشته باشند ، قند خون بجای هر ساعت ، هر دو ساعت اندازه گیری می شود.
رنج target BS ،دربیماران critical ill patients ، 180-140 میباشد. درصورتیکه قند خون کمتر از 180 باشد ، نصف تا یک ویال دکستروز 50% بصورت وریدی IV-STAT تزریق می شود و سپس BS هر نیم ساعت چک می شود تا به بالای 140 برسد و از آن به بعد بر میزان انفوزیون ساعتی انسولین 50% کاسته میشود. در قندهای خون بالای 180 نیز طبق پروتکل زیر باید بر سرعت انفوزیون انسولین افزوده شود.
برای کنترول سریتر قند خون می توان از یک دوز انسولین رگولار بصورت Bolus IV قبل از انفوزیون وریدی مطابق جدول زیر تجویز نمود :
200-250 : 3 واحد
250-300 : 6واحد
300-350 : 9واحد
بیش از 350 : 10 واحد
بعدازعمل جراحی :
انفوزیون انسولین تا بعد از عمل جراحی و تا زمانیکه بیمار NPO است ادامه میابد .
پس از عمل جراحی وقتی بیمار از NPO خارج می شود و بتواند حد اقل 50% از غذای تجویز شده را از طریق خوردن یا گاواژ دریافت کند و از نظر همودینامیک هم Stable باشد، می توان انفوزیون وریدی انسولین را taper کرد و انسولین را بصورت زیر جلدی تجویز نمود .بدینصورت که در بیماران با تحمل حداقل 50% غذای جامد توصیه شده ،انسولین basal-bolus محاسبه و شروع کرد ؛ اما در بیمارانی که غذا شروع نشده باشد یا تحمل نشود و یا مقدار مصرف غذا unpredictable باشد می توان انفوزیون را ادامه داد یا فقط انسولین basal تجویزشود.
برای تعیین انسولین basal یا basal-bolus ،80% کل انسولین انفوزیون شده 24 ساعت اخیر ) قبل از taper شدن( را محاسبه کرده به بیمار تجویزمی شود .
برای شروع انسولین بولوس یا pre-prandial بهتر است در یکی دو روز اول مقدار انسولین را با دوز کمتر از دوز محاسبه شده تجویزشود و با اندازه گیری های قند خون قبل از هر وعده غذا میتوان مقدار نیاز بیشتر به انسولین را بصورت دوز اصلاحی یا correction dose به انسولین بولوس یا pre-prandial اضافه کرده و تزریق کرد . معمولا 50% دوز توتال روزانه را بصورت basal و 50% مابقی را بصورت pre-prandial روزانه تعیین میشود و در سه یا بیشتر دوز منقسم قبل از وعده های غذای اصلی یا گاواژ تجویزمیشود.
با بهبودی حال عمومی و شروع وتحمل حداقل 50% غذای جامد توصیه شده میتوان درصورت عدم کنترااندیکاسیونی برای داروهای خوراکی یا داروهای تزریقی غیرانسولینی قبل ازبستری شدن را مجددا ازسرگرفت.
درشروع کردن مجدد قرص متفورمین باید توجه داشت که بیمار طی بستری اختلالات همودینامیک بهم نزده باشد و cr بیمارنیزبالا نرفته باشد .
درازسرگیری مجدد گلیتازونها نیز باید توجه داشت که بیمار طی بستری ادم یا نارسایی قلبی کلاس 3و4 نداشته باشد.
درتجویز DPP-4 inhibitors,glp-1 agonists, pramlinetide تحمل کردن غذاها توجه شود.
درصورتیکه HB A1c درزمان بستری شدن بیماربالای 7% بوده باشد ، درزمان ترخیص میتوان یا داروهایی راکه ازقبل ازبستری شدن میگرفته است را تعدیل کرد یا با انسولین با دستورالعمل جدید بیماررا ترخیص کرد.

تصویر پروفایل نویسنده:دکتر علی میرزاپور
پروفایل داک تاپ
گفتگو با دکتر علی میرزاپور
سایر مقالات دکتر علی میرزاپور

اضافه کردن یک نظر

 

کانال تلگرام بهترین پزشکان ایران | داک تاپ

کانال تلگرام بهترین پزشکان ایران | داک تاپ

اینستاگرام بهترین پزشکان ایران

اینستاگرام داک تاپ | بهترین پزشکان ایران

بستن
تبلیغات:

داک تاپ از تمامی علاقه مندان به بازاریابی و تولید محتوی بصورت تمام وقت و یا پاره وقت-دورکاری دعوت به همکاری می کند. جهت فرستادن در خواست خود به این صفحه مراجعه بفرمایید.

کار پاره وقت در داک تاپ

همکاری با داک تاپ