درمان و بازسازی پارگی رباط صلیبی قدامی

درمان و بازسازی پارگی رباط صلیبی قدامی

از آنجا که آسیب های رباط مفصل زانو مانند پارگی باعث اختلال در پایداری غیر فعال زانو می شود، باید به عنوان خطر بالقوه تحت درمان قرار گیرد. آسیب های رباط مانند آسیب های مینیسک زانو شایع بوده و عمدتاً ورزشکاران رشته های دارای برخورد مانند فوتبال، اسکی روی یخ، هندبال تیمی، بسکتبال، راگبی و اسکی را در بر می گیرد.

پارگی و آسیب های رباط در مفصل زانو ناشی از برخورد با حریف در ورزش های دارای برخورد است اما این نوع آسیب می تواند بدون هیچ گونه تماس بدنی نیز به وجود آید مانند چرخش و سایر حرکتهایی که فراتر از دامنه طبیعی حرکتی است. رباط های گوناگون مفصل زانو برای حفظ پایداری مفصل با یکدیگر همکاری می کنند و هر چقدر فشار قویتری بر مفصل وارد شود رباط ها به میزان بیشتری درگیر می شوند آسیب های ترکیبی احتمالاً ناشی از ضربه شدید بوده و هر چقدر ضربه شدیدتر باشد آسیب ها خطرناک تر و پیچیده تر خواهد بود و منجر به پارگی رباط زانو می شوند. مکانیسم های زیر شایع ترین مکانیسم های پارگی رباط مفصل زانو است:

۱) ضربه ای که از جانب خارجی به مفصل زانو وارد می شود یا از جانب داخل به پنجه اصابت می کند. ۲) ضربه ای که از جانب داخل به مفصل زانو وارد می شود یا از جانب خارج به پنجه پا اصابت می کند. ۳) ضربه ای که ناشی از باز یا خم شدن بیش از حد مفصل زانو است. ۴) حرکت چرخشی بدون برخورد بدنی.

1

سمت چپ حالت های پدیدار شدن آسیب ناشی از ضربه در برابر بخش خارجی مفصل زانو. اگر ضربه خیلی شدید باشد ابتدا بخش عمقی رباط جانب داخلی پاره می شود. ممکن است مینیسک داخلی نیز آسیب ببنید. سمت راست: چنانچه ضربه خیلی شدید باشد بخش سطحی رباط جانب داخلی پاره خواهد شد.

آناتومی

آناتومی زانوی نرمال از نمای جلو

برای تشکیل مفصل زانو سه استخوان در کنار هم قرار می گیرند که عبارتند از: استخوان ران (فمور)، استخوان ساق (درشت نی یا تیبیا) و کاسه زانو (کشکک یا پاتلا). این استخوان ها به وسیله رباط ها به یکدیگر متصل شده اند. چهار رباط اصلی در زانو وجود دارند. این رباط ها به مانند طناب هایی محکم عمل می کنند که استخوان ها را در کنار یکدیگر و زانو را ثابت نگاه می دارند.

رباط های جانبی

این رباط ها در جوانب/طرفین زانو یافت می شوند. رباط جانبی داخلی در درون و رباط جانبی خارجی/کناری در بیرون است. این رباط ها حرکت جانبی زانو را کنترل کرده جلوی حرکت غیر عادی آن را می گیرند.

رباط های صلیبی

رباط های صلیبی پا در درون مفصل زانو یافت می شوند. رباط صلیبی قدامی در جلو و رباط صلیبی خلفی در عقب به شکل ضربدر یکدیگر را قطع می کنند. (در واقع) رباط های صلیبی حرکات زانو به عقب و جلو را کنترل می کنند.

رباط صلیبی قدامی به صورت مورب از وسط زانو عبور می کند. این رباط از بیرون لغزیدن استخوان درشت نی و بیرون زدن آن نسبت به استخوان ران جلوگیری کرده به زانو پایداری چرخشی می دهد.

نحوه آسیب رباط صلیبی زانو

۱) ضربه به جانب خارج مفصل زانو

ضربه ای که بر بخش خارجی مفصل زانو وارد شده و مفصل را به طرف داخل می برد و آن را به شکل ضربدری در می آورد بسیار شایع تر از ضربه ای است که به جانب داخل مفصل زانو وارد شده و آن را پرانتزی می کند. ضربه چه بر جانب داخل زانو وارد شد و چه بر جانب داخل پا وارد آید (که مفصل زانو را به خارج می برد) نتیجه مکانیسم آسیب یکسان است (شکل را ببینید.) برای مثال آسیب و پارگی جانبی خارجی زمانی به وقوع می پیوندد که دو بازیکن به طور همزمان با ناحیه داخل پا به توپ ضربه بزنند. در حین فعالیت های ورزشی، وقتی که پا زیر فشار قرار دارد، و مفصل زانو مختصری خم شده است در اغلب اوقات ضربه وارد شده جانب خارجی مفصل زانو را تحت تأثیر قرار می دهد. از این رو مفصل زانو به سمت داخل برده شده و استخوان درشت نی در رابطه با استخوان ران به سمت خارج چرخش پیدا می کند. احتمالاً این مکانیسم به آسیب مینیسک داخلی یا رباط جانب داخلی منجر می شود. بعضی مواقع، این دو آسیب با یکدیگر ترکیب می شوند. احتمالاً این حالت به دلیل پیوستگی دو ساختار است. بخش عمقی رباط داخلی متصل به مینیسک داخلی کوتاه و سفت است، از این رو بیش از بخش سطحی متحمل فشار شده و دچار پارگی می شود. در یک ضربه شدید رباط صلیبی قدامی نیز تحت فشار قرار می گیرد که در نتیجه پاره می شود. تجمع مایع در مفصل حاصل ترکیب آسیب های رباط جانب داخلی، رباط صلیبی قدامی و احتمالاً مینیسک داخلی خواهد بود. در صورت ورود ضربه های بسیار شدید بر جانب خارج مفصل زانو، رباط صلیبی خلفی پاره می شود. از این رو مکانیسم آسیب دیدگی شامل رباط جانب داخلی، هر دو رباط صلیبی قدامی و خلفی و احتمالاً مینیسک داخلی است. نتیجه نهایی آن ناپایداری جانبی و قدامی- خلفی میان استخوان درشت نی و ران است.

2

سمت چپ: درضربه های خیلی شدید رباط صلیبی پاره خواهد شد. سمت راست: در ضربه های بسیار شدید رباط خلفی صلیبی نیز می تواند پاره شود. این نوع ضربه ها به آسیب مینیسک های داخلی و رباط جانبی داخلی و رباط های قدامی- خلفی صلیبی منجر می شوند.

۲) ضربه به جانب داخل مفصل زانو

در ورزش ها، هنگامی که مفصل زانو مختصری به حالت خمیده است و پا زیر فشار قرار دارد اغلب جانب داخل زانو مستعد صدمه است. از این رو مفصل زانو با فشار به طرف خارج رفته و استخوان درشت نی که مرتبط به استخوان ران است به داخل چرخش دارد. در ابتدا فشار از سوی رباط جانب خارجی تحمل می شود که می تواند به پارگی رباط منجر شود (شکل را ببینید). احتمال وقوع آسیب مینیسک در این حالت کمتر از زمانی است که ضربه به خارج زانو وارد می شود زیرا رباط جانب خارجی به مینیسک مجاور متصل نیست. هنگامی که ضربه شدیدتر است رباط صلیبی قدامی کشیده شده و دچار پارگی می شود. در نتیجه آسیب ترکیبی به وجود می آید که رباط های جانب خارجی و صلیبی قدامی را در بر می گیرد. اگر هم زمان تجمع مایع ناشی از خونریزی در مفصل زانو به وجود آید باید نسبت به وقوع آسیب زانو با ماهیت ترکیبی مشکوک شد. هنگامی که ضربه ای بسیار شدید به جانب داخلی مفصل زانو وارد می آید، حتی رباط صلیبی خلفی نیز کشیده شده و پاره می شود. بنابراین آسیب وارده به رباط خارجی با آسیب های هر دو رباط صلیبی ترکیب شده و به ناپایداری جانبی و قدامی- خلفی مفصل زانو منجر می شود.

3

محل های بروز آسیب ناشی از ضربه بر جانب داخل مفصل زانو

چپ: چنانچه ضربه چندان شدید نباشد رباط جانب خارجی پاره می شود. وسط: اگر ضربه شدید باشد رباط صلیبی قدامی نیز پاره می شود. راست: در یک ضربه بسیار شدید رباط صلیبی خلفی نیز پاره می شود که این پارگی به صدمه رباط جانب خارجی و همین طور صدمه رباط های صلیبی قدامی و خلفی منجر می شود.

۳) ضربه ناشی از خم و باز شدن بیش از اندازه زانو

وارد شدن ضربه از جلو به مفصل زانو باعث باز شدن بیش از اندازه مفصل زانو می شود. بازشدگی با فشار مفصل زانو می تواند بدون برخورد فیزیکی اتفاق بیفتد. سقوط بر روی زانوی خمیده باعث خم شدگی شدید مفصل زانو و پارگی رباط زانو می شود. آسیب های مجزایی نیز هستند که فقط رباط صلیبی خلفی یا رباط صلیبی قدامی را در برمی گیرد. اما این نوع آسیب ها بسیار نادر هستند. اغلب آسیب های رباط های صلیبی خلفی و قدامی و رباط های جانبی با آسیب های کپسول مفصل خلفی ترکیب می شوند.

۴) آسیب چرخشی بدون تماس بدنی

صدمه ناشی از چرخش بدون تماس بدنی هنگامی ایجاد می شود که یک چرخش لغزشی با پای خمیده اتفاق می افتد. مانند هنگامی که استوکهای کفش در چمن گیر می کند. این نوع ضربه می تواند باعث پارگی رباط و هر دو مینیسک مفصل زانو شود. آسیب رباط صلیبی قدامی در اثر چرخش شدید داخلی ستون درشت نی که مرتبط با استخوان ران است اتفاقی می افتد.

انواع پارگی رباط صلیبی قدامی ACL

پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL) را اغلب رگ به رگ شدن می نامند. رگ به رگ شدن هنگامی اتفاق می افتد که رشته ها یا الیاف رباط کشیده یا پاره می شوند.

با یک کلیک تصویری از زانو و رباط ACL را مشاهده کنید.

پارگی رباط ACL را به صورت رگ به رگ شدن درجه I، II یا III طبقه بندی می کنند.

 

رگ به رگ شدن درجه I

  • رشته های رباط کشیده می شوند ولی هیچ نوع پارگی بوجود نمی آید.
  • کمی حساسیت به درد و تورم وجود دارد.
  • در طول فعالیت در زانو احساس بی ثباتی نمی کنیم و زانو از حرکت باز نمی ایستد.

رگ به رگ شدن درجه II

  • رشته های رباط به صورت جزئی پاره می شوند.
  • کمی حساسیت به درد و به میزان متوسطی تورم وجود دارد.
  • در طول فعالیت ممکن است در زانو احساس بی ثباتی کنیم و زانو از حرکت باز ایستد.

رگ به رگ شدن درجه III

  • رشته های رباط به طور کامل پاره می شوند (جدا می شوند)؛ خود رباط هم به طور کامل پاره شده به دو قسمت تقسیم می شود.
  • حساسیت به درد وجود دارد ( ولی درد زیادی ندارد بخصوص هنگامی که میزان درد را با شدت پارگی مقایسه می کنیم). ممکن است میزان تورم کم یا زیاد باشد.
  • رباط نمی تواند حرکت های زانو را کنترل کند. در زانو احساس بی ثباتی وجود دارد و زانو در زمان های خاصی از حرکت باز می ایستد.

کنده شدن ACL هنگامی اتفاق می افتد که ACL از استخوان ران یا ساق پا جدا می شود. این نوع پارگی در کودکان شایع تر از بزرگسالان است.

شکستگی اوالژن هنگامی اتفاق می افتد که ACL همراه با تکه ای از استخوان پا از آن استخوان جدا می شود.

علائم و نشانه های تشخیص

در ادامه علائم و نشانه های پارگی رباط صلیبی مهم پارگی رباط زانوبیان شده است:

  • دردی است که هنگام ضربه شدید حس می شود اما در ادامه کاهش می یابد. این درد در زمانی ظاهر می شود که مفصل حرکت داده شده یا تحت فشار قرار گیرد. روی رباط جانبی آسیب دیده اغلب حساسیت موضعی وجود دارد. هنگامی که در زانو تجمع مایع وجود دارد مفصل متورم است، این موضوع از اهمیت خاصی برخوردار است، به ویژه در مواقع آسیب داخل مفصل تا معلوم شود آیا تجمع مایع ناشی از خونریزی است یا خیر؟ این کار با بیرون کشیدن مقداری از مایع داخل مفصل در شرایط استریل انجام می شود. ناپایداری مفصل زانو یک علامت مهم است که فرد آسیب دیده به ندرت در مرحله حاد صدمه به آن اشاره می کند. ناپایداری مفصل زانو اغلب در مراحل بعد به ویژه زمانی که مفصل متحمل فشار است ظاهر می شود.
  • ممکن است به هنگام آسیب رباط صلیبی قدامی نوعی صدای “ترکیدن” بشنوید و احساس کنید زانویتان از حرکت ایستاده است.
  • درد همراه با تورم. زانو ظرف ۲۴ ساعت ورم خواهد کرد. اگر توجه نکنیم ممکن است مشکل درد و تورم به خودی خود حل شود. با این وجود، اگر در تلاش هستید که به ورزش بازگردید احتمالا زانو بی ثبات خواهد بود و خطر آسیب بیشتر به غضروف مانع اصطکاک (منیسک) زانو وجود خواهد داشت.
  • فقدان دامنه حرکتی کامل
  • حساسیت به درد در امتداد خط مفصلی
  • احساس ناراحتی در هنگام راه رفتن

علل و عوامل

رباط صلیبی قدامی می تواند به چند علت آسیب ببیند:

  • تغییر مسیر سریع
  • ایستادن ناگهانی
  • پایین آوردن سرعت به هنگام دویدن
  • فرود آمدن نادرست در هنگام پرش
  • برخورد یا تصادم مستقیم مانند تکل در فوتبال

مطالعات چندی نشان داده اند که در بعضی ورزش های خاص وقوع آسیب ACL در ورزشکاران زن بیشتر از ورزشکاران مرد است. گفته می شود چنین چیزی به خاطر تفاوت در شرایط فیزیکی، قدرت عضلانیی و کنترل عصبی عضلانی است. دیگر علل مطرح شده عبارتند از تفاوت نحوه قرار گرفتن لگن خاصره و اندام های تحتانی (پا)، افزایش میزان شلی رباط ها و تاثیر استروژن بر ویژگی های رباط ها.

معاینه های رایج آسیب رباط زانو

معاینه زانوی آسیب دیده همیشه باید از سوی پزشک انجام شود. آسیب های مفصل زانو در ورزش شایع بوده و درمان صحیح آن بسیار مهم است. از این رو به نظر می رسد که اطلاعات موجود در این زمینه مورد توجه مربیان و ورزشکاران بوده و بینش آنان را نسبت به روش های معاینه که پزشک متخصص در زمان وقوع چنین آسیب ها و پارگی هایی به کار می گیرد ارتقا می دهد. معاینه کامل و کافی و بدون نقص تقریباً غیر ممکن است مگر آنکه عضله های مخالف رها و منبسط باشند.

۱) تجزیه و تحلیل مکانیسم پارگی: جهت وارد آمدن ضربه و مقدار نیروی وارد شده در زمان وقوع آسیب اطلاعات مهمی را برای ارزیابی نوع و شدت آسیب به پزشک می دهد.

۲) معاینه ناحیه آسیب دیده: تورم ممکن است در اطراف مفصل و داخل آن باشد. خون مردگی روی ناحیه آسیب دیده یا اطراف مسیر رباط های جانبی نشان دهنده خونریزی و پارگی رباط است. در مواقع تجمع مایع، تورم به بالای استخوان کشکک کشیده می شود. پزشک با وارد کردن فشار دست خود بر بالا و پایین کشکک تشخیص می دهد آیا تجمع مایع ادامه دارد یا خیر و هم زمان با آن شست خود را روی استخوان کشکک فشار داده و به سمت استخوان ران می کشد. هنگامی که مایع در مفصل زانو جمع می شود استخوان کشکک با مقاومتی اسفنجی روبروست و هنگامی که سطح مفصلی استخوان کشکک مخالف راستای استخوان ران فشرده می شود حرکت کشکک متوقف خواهد شد. زمانی که فشار از روی استخوان کشکک برداشته می شود به دلیل وجود مایع زیرجلدی تجمع مایع قابل مشاهده است.

۳) لمس کردن: پزشک معاینه کننده خطوط روی مفصل زانو و تمام مسیر رباط جانب خارجی را بررسی کرده و به موقعیت حساسیت توجه دارد. حتی می توان تورم ناشی از تجمع خونریزی را که در امتداد رباط پخش شده است هنگام معاینه پارگی رباط زانو حس کرد.

۴) معاینه دامنه حرکتی: پزشک هرگونه محدودیت باز و بسته شدن مفصل زانو را معاینه می کند. درد در هنگام حرکت یا کاهش دامنه حرکتی می تواند نشانه پارگی مینیسک زانو باشد.

۵) معاینه پایداری: چنین معاینه ای اساساً به این منظور انجام می شود که پزشک بتواند ناپایداری زانو ناشی از ورزش را تشخیص داده و راجع به آن تصمیم گیری کند. بدون رهایی عضله ها از فشار، انجام معاینه کامل ناممکن است. گاهی مواقع وجود درد امکان انجام معاینه کامل را ناممکن می سازد.

۶) اشعه ایکس: اگرچه این تصویربرداری هر نوع آسیب وارده به رباط صلیبی قدامی را نشان نمی دهد ولی می تواند نشان دهد که آیا آسیب با شکستگی استخوان در ارتباط است یا نه.

۷) تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI): با این بررسی تصاویر بهتری از بافت های نرم مانند رباط صلیبی قدامی ایجاد می شود. با این وجود، برای تشخیص پارگی ACL معمولا به MRI نیازی نیست.

الف) معاینه رباط جانب خارجی

انجام این معاینه در دو حالت امکان پذیر است، زمانی که مفصل زانو کاملاً باز شده یا در زاویه ۲۰ تا ۳۰ درجه خم شده باشد. در مواقعی که ناپایداری چندان زیاد نیست، می توان مفصل زانو و استخوان ران را به داخل زاویه داد (واروس). با مقایسه مفصل زانوی آسیب دیده با زانوی پای سالم، زاویه ناپایداری تعیین می شود. اگر هنگام معاینه درد خیلی شدید باشد، می توان آن را یک یا دو روز به تأخیر انداخته یا در شرایط بی حسی انجام داد. ناپایداری غیر شدید مفصل زانو مثلاً هنگامی که مفصل زانو در زاویه ۲۰ درجه به طرف خارج لق می زند، نشان از پارگی و آسیب بخشی عمقی رباط جانب داخلی است. اگر لقی شدید باشد احتمالاً هر دو بخش عمقی و سطحی رباط آسیب دیده است و پاره شده است. معمولاً اگر زمانی که زانو باز شده است لقی زانو در خارج باشد به رباط صلیبی قدامی، کپسول مفصلی خلفی و همین طور رباط جانب داخلی آسیب وارد شده است.

ب) معاینه رباط های جانب داخلی و رباط صلیبی قدامی

زمانی که گمان می رود رباط صلیبی یا رباط های جانبی آسیب دیده اند از آزمون کشش زانو استفاده می کنیم. فرد آسیب دیده به پشت می خوابد، در حالی که زانوی او در زاویه ۹۰ درجه است. حرکت اضافی استخوان درشت نی به جلو در رابطه با استخوان ران نشان دهنده ی پارگی و آسیب رباط جانب داخلی یا رباط صلیبی قدامی است (نشانه یا علامت به جلو آمدن استخوان درشت نی). معاینه رباط صلیبی قدامی با آزمون کشش درشت نی در وضعیتی است که بخش پایین پا به طرف داخل چرخانده شده است. حال آنکه معاینه رباط جانب داخلی در حالتی انجام می شود که بخش پایین به خارج چرخش داده می شود.

4

بالا چپ: معاینه تجمع مایع در مفصل زانو. پزشک از طریق حرکت دستها به یکدیگر مایع داخل مفصل زانو را فشرده، سپس با فشار انگشت شست روی استخوان کشکک چنانچه مایعی در زیر استخوان جمع شده باشد کشکک شروع به بازی (جابجایی) می کند. راست بالا: معاینه پایداری رباط مفصل زانو در زمانی که زانو باز شده است. اگر مفصل لق باشد رباط جانب خارجی و نیز کپسول جانب داخلی خلفی و رباط صلیبی قدامی آسیب دیده اند. راست: معاینه پایداری رباط جانب خارجی مفصل زانو که در زاویه ۲۰ -۳۰ درجه خمیده نگه داشته شده است.

5

سمت چپ معاینه رباط صلیبی قدامی با استفاده از راه کشیدنه روی زانوی سالم. سمت راست: آزمون کشیدن درشت نی به جلو روی زانوی آسیب دیده در رباط صلیبی قدامی.

ج) معاینه رباط صلیبی قدامی

آزمون کشش ران به جلو با زانوی خمیده در زاویه ۱۰ -۲۰ درجه که آزمون لاچمن نیز نامیده می شود، برای معاینه یکپارچگی رباط صلیبی قدامی مورد استفاده قرار می گیرد. پزشک با یک دست، جانب خارج ران بیمار را در جهت پایین نگه می دارد و با دست دیگر قسمت بافی ساق همان پا را از جانب داخل به طرف جلو می برد. احساس کشش قدامی در این ناحیه پاسخ مثبت در آزمون لاچمن و نشانه قوی از پارگی رباط صلیبی قدامی است.

7

آزمون کشیدن به جلو: زانو در زاویه ۱۰-۲۰ درجه (Lachman’s test)

آزمون دیگر در پایداری رباط صلیبی قدامی علامت کشش خمیدن و چرخیدن است. در این آزمون معاینه کننده، بخش پایین ساق پا را ثابت نگه داشته و زانو را به صورت غیر فعال تا زاویه ی ۲۰-۳۰ درجه خم می کند، سپس استخوان درشت نی را به طرف جلو حرکت می دهد. (با آزمون لاچمن مقایسه شود). آزمون تغییر چرخشی (the pivot shift test) و آزمون حرکت ناگهانی (jerk test) روش های دیگری هستند که ممکن است از سوی پزشک برای تشخیص و درمان پارگی رباط صلیبی زانو مورد استفاده قرار گیرد. پزشک با یک دست پنجه پای آسیب دیده را به طرف داخل می چرخاند و با دست دیگر از سمت خارج روی بخش فوقانی استخوانی نازک نی فشار می آورد. در آزمون تغییر چرخشی، معاینه کننده آزمون را با پای صاف شروع می کند. هنگام خمش و چرخش داخلی غیر فعال ساق پا، زانو به طرف داخل فشار داده می شود (در وضعیت ولگوس). در زاویه ۲۰-۳۰ درجه خمش، در کندیل خارجی درشت نی نیمه در رفتگی به سمت جلو قابل مشاهده است. هنگامی که خمش بیشتر می شود (۴۰-۶۰ درجه) کندیل خارجی کاهش یافته و از این رو بیمار و ورزشکار پدیده خالی کردن زانو را تجربه می کند. چنانچه در آزمون حرکت ناگهانی (jerk test) نقطه شروع خم شدن است، ترتیب وقایع بر عکس است.

8

چپ: در آسیب رباط صلیبی خلفی، ساق پای آسیب دیده در رابطه با پای سالم به سمت عقب جابجا شده است. راست: آزمون کشش به جلو روی زانویی که در رباط صلیبی قدامی آسیب دیده است.

د) معاینه رباطهای صلیبی خلفی

در مواقعی که رباط صلیبی خلفی آسیب می بیند علامت کشش خلفی که حرکت بیش از اندازه استخوان درشت نی نسبت به استخوان ران است دیده می شود. نکته دارای اهمیت این است که پزشک لبه های مفصل زانوی هر دوپای آسیب دیده و پای سالم را در خمش ۹۰ درجه با پای دیگر مقایسه کرده و سپس به اجرای آزمون کشش به عقب اقدام می کند. در مواقعی که رباط صلیبی خلفی آسیب دیده است جابجایی به طرف عقب در پای آسیب دیده در مقایسه با پای سالم چندان غیر معمول نیست. در زمان آزمون کشش ممکن است کشیده شدن ساق پا به طرف جلو و برگشت آن به موقعیت طبیعی، از سوی معاینه کننده های غیر مجرب به عنوان پارگی رباط صلیبی قدام تقسیر شود.

۶) معاینه مفصل زانو با اشعه X باید زمانی انجام شود که باید از آسیب اسکلتی مانند جدا شدن استخوان از محل اتصال رباط های صلیبی یا رباط های جانبی اطمینان حاصل شود. هنگامی که آسیب در مرحله حاد است عکس برداری از مفصل ضرورتی ندارد.

۷) تخلیه مایع مفصل زانو (خارج کردن مایع با سوزن) را می توان در مواقع تورم گسترده مفصل انجام داد تا معلوم شود آیا تجمع مایع خونی وجود دارد یا خیر. هنگامی که خونریزی در داخل مفصل زانو اتفاق افتاده است باید به آسیب جدی داخل مفصل مظنون بود.

۸) معاینه مفصل به وسیله عکس برداری به این معناست که پزشک با استفاده از ابزار مخصوص بخش داخلی زانو را معاینه کند تا اطلاعاتی را در خصوص پارگی و آسیب های منیسک به دست آورد. آزمایش در وضعیت بی هوشی انجام می شود.

۹) اگر نسبت به تشخیص تردید وجود دارد و معاینه بیمار بدون بی هوشی مشکل است، آزمون پایداری مفصل زانو در وضعیت بی هوشی اهمیت می یابد. اگر در مراحل اولیه آسیب، وجود درد یک محدودیت است، این معاینه باید انجام شود. تمام آزمون هایی که شرح داده شد باید مورد توجه قرار گرفته و به آنها عمل شود.

اهداف درمان پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL) عبارتند از:

  • بازگرداندن ثبات طبیعی یا تقریبا طبیعی به زانو
  • بازگرداندن فرد به سطح کارکردی که پیش از آسیب دیدگی زانو داشته است
  • محدود کردن فقدان کارکرد زانو
  • جلوگیری از پارگی یا آسیب دیدگی بیشتر دیگر ساختارهای زانو
  • کاهش درد
  • پیشگیری از استئوآرتریت

بیمار باید با پزشک خود هماهنگ شود تا تصمیم بگیرد که باید چند ماه توانبخشی (نوتوانی) شود یا عمل جراحی همراه با نوتوانی داشته باشد. همه پارگی های ACL به عمل جراحی نیاز ندارند.

درمان آسیب های حاد رباط

درمان پارگی رباط صلیبی قدامی به میزان جدی بودن پارگی، وجود آسیب های دیگر و میزان فعالانه بودن شیوه زندگی فرد بستگی خواهد داشت.

هر چند رباط صلیبی قدامی کوچک ترین رباط در میان چهار رباط اصلی زانو است، ولی وجود آن برای حفظ ثبات پا در هنگام چرخاندن بدن ضروری است. بدون درمان مفصل زانو، از حرکت باز ایستادن این مفصل ادامه می یابد. چنین چیزی فرد را در معرض خطر وارد آمدن آسیب های دیگر به زانو قرار می دهد. پارگی غضروف زانو اغلب با صدمه دیدن غضروف که می تواند به استئوآرتریت منجر شود در ارتباط است. در ادامه گزینه های درمانی که اغلب به هنگام پارگی رباط صلیبی قدامی مورد استفاده قرار می گیرند آمده است.

بیمار باید: هر چه زودتر درمان آسیب های حاد و از جمله پارگی رباط زانو را بر اساس رهنمودهایی که قبلاً در بخش آسیب رباط ارائه شد آغاز نماید. چنانچه علائمی مانند درد در هنگام حرکت، محدودیت حرکت، تورم در مفصل زانو، حساسیت موضعی در امتداد رباطها یا ناپایداری مانند خالی کردن زانو را مشاهده کرد با پزشک مشورت کند.

پزشک ممکن است: در آسیب رباط پرهیز از انجام فعالیت های ورزشی را در زمانی که هیچ گونه ناپایداری در مفصل زانو وجود ندارد، تجویز کند. تمرین برای عضله های جلو و پشت ران هر چه سریعتر آغاز خواهد شد. در بعضی مواقع ممکن است یک بانداژ حمایتی گچی مورد استفاده قرار گیرد و این نوع درمان برای مدت چند هفته به طول انجامد. در آسیب های رباط به ویژه ناپایداریهای ترکیبی مانند آسیب رباط جانبی یا آسیب رباط صلیبی خلفی یا قدامی اقدام به عمل جراحی کند. با عمل جراحی  رباط صلیبی زانو، انتهای رباط با بخیه دوخته یا دوباره به محل دقیق آناتومیکی آن متصل می شود. در پارگیهای کامل رباط صلیبی خلفی یا قدامی معمولاً با استفاده از تاندون یارتینا کولوم تقویت به عمل می آید. مراقبت های پس از عمل جراحی ممکن است ۳-۶ هفته بی حرکتی، حرکتهای کنترل شده زود هنگام، یا حرکت غیر فعال پیوسته فوری را شامل شود. در پارگی کامل (درجه۳)، بی حرکتی در قالب گچی برای چند هفته و به دنبال آن ۳ هفته قالب گچی متحرک برای منفک نمودن (ایزوله) آسیب رباط داخلی به کار گرفته می شود. این نوع درمان می تواند به عنوان درمان جایگزین جراحی یا بی حرکتی به کار رود. پارگی کامل (پارگی درجه ۳) رباط خارجی معمولاً به جراحی نیاز دارد تا بهترین نتیجه حاصل شود. به منظور حفظ عملکرد عضله ای ران به تمرین های پیوسته یا عضله ها اهمیت داده و تأکید می شود. چنین تمرین هایی حتی هنگامی که پا هنوز در گچ است باید انجام شود. پس از اینکه پا از گچ خارج شد، تمرین ها باید افزایش قدرت عضله ها، توان و افزایش دامنه حرکتی در مفصل زانو را باعث شده و برنامه تمرینی توصیه شود.

درمان آسیب های مزمن رباط

نادیده گرفتن آسیب های شدید رباط و پارگی آن و عدم دستیابی بیمار به پزشک برای مشورت با وی در دوران حاد آسیب چندان غیر معمول نیست. بنابراین ورزشکار پس از یک دوره استراحت کوتاه شرکت در تمرین و مسابقات را دوباره از سر می گیرد. از این رو یا زانو با آسیب های بیشتری مواجه می شود یا عملکرد رضایت بخشی ندارد. تشخیص ناپایداری و کارآمد نبودن رباط زانو با علائمی چون درد یا تجمع مایع در مفصل زانو معلوم می شود. پس از گذشت سالها، هنگامی که پایدارکننده های ثانویه (پایدار کننده های رباطی) دیگر کارایی لازم را ندارند این وضعیت بدتر می شود. روش معمول معاینه پزشکی آسیب های مزمن اصولاً شبیه معاینه آسیب های حاد رباط است که شامل تجزیه و تحلیل مکانیسم وقوع آسیب و آزمونهای پایداری زانو است. معاینه با اشعه X ممکن است در تشخیص آسیب های مزمن مفصل زانو و تشخیص پارگی رباط زانو ارزشمند باشد. عکس برداری از مفصل یا آرتروگرافی جزئیات بیشتری را در اختیار قرار خواهد داد. بازسازی ناتوانی عملکرد رباط صلیبی یا رباط جانبی اغلب کاری دشوار است. رمز موفقیت بازسازی زانو تثبیت تمام ساختارهای ناتوان زانوی ناپایدار است. رباط صلیبی قدامی جدید را می توان با بخشی از وتر کشککی تاندون عضله نیمه تاندون یا عضله کشنده پهن نیام بازسازی کرد (بازسازی درون مفصلی). عملکرد رباط نیز با گرفتن بافت خارج از مفصل مانند بافت عضله کشنده پهن نیام بازسازی می شود (بازسازی فرا مفصلی). با تکه برداری آزاد از تاندون کشککی، تاندون عضله نیمه تاندونی یا عضله کشنده پهن نیام می توان نقص یا پارگی رباط خارجی را بر طرف نمود. درمان پس از جراحی شامل نگهداشتن عضو آسیب دیده در گچ به مدت ۶ هفته است. در برخی مواقع ماشین های تمرینی برای تمرین های پیوسته غیر فعال به کار گرفته می شود، یا تمرین درمانی زود هنگام دامنه حرکتی که با بریس یا قالب های متحرک حمایت می شود. جایگزین درمان جراحی خواهد شد. دوره بهبودی این نوع آسیب ها بسیار طولانی تر از آسیب حاد رباط است و اغلب بازگشت قدرت و دامنه حرکتی رباط یک سال به طول می انجامد. این نکته مهم است که بیمار و ورزشکار آسیب دیده خیلی زود به صحنه ورزش های رقابتی بازنگردد تا قدرت کافی عضلانی در پاهای وی به وجود آید.

عمل جراحی

بازسازی رباط. در بیشتر پارگی های ACL نمی توان رباط را به هم دوخت (بخیه کرد). برای اینکه بتوان ACL را با عمل جراحی ترمیم کرد و ثبات زانو را بازگرداند باید رباط را بازسازی کرد. در بازسازی، پزشک رباط پاره شده را با یک بافت پیوندی تعویض می کند. این بافت پیوندی مانند یک داربست عمل می کند که قرار است رباط جدید روی آن رشد کند.

می توان از چند منبع برای پیوند استفاده کرد ولی اغلب از تاندون پاتلا که بین کاسه زانو و استخوان ساق قرار دارد استفاده می شود. تاندون های همسترینگ واقع در پشت ران هم منبعی هستند که به طور معمول برای پیوند از آن ها استفاده می شود. گاهی هم از تاندون عضله چهار سر ران که از کاسه زانو به ران کشیده شده است استفاده می شود. نهایتا می توان از پیوند از جسد (آلوگرفت) استفاده کرد.

همه منابع پیوند معایب و مزایایی دارند. برای تشخیص اینکه کدام منبع پیوند بهتر است باید درمورد انتخاب منبع پیوند با جراح ارتوپد بحث و تبادل نظر کرد. از آنجایی که رشد دوباره عضو زمان می برد ممکن است بازگشت یک ورزشکار به ورزش بعد از عمل جراحی شش ماه یا بیشتر طول بکشد.

روش عمل جراحی. جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی با استفاده از یک آرتروسکوپ و با ایجاد برش هایی کوچک صورت می گیرد. جراحی آرتروسکوپیک خیلی تهاجمی نیست. مزایای تکنیک های کمتر تهاجمی عبارتند از درد کمتر ناشی از جراحی، صرف زمان کمتر در بیمارستان و بهبودی سریع تر.

عمل بازسازی ACL معمولا بلافاصله بعد از آسیب صورت نمی گیرد مگر اینکه برای درمان آسیب ترکیبی رباط ها باشد. این تاخیر فرصتی را برای از بین رفتن التهاب و امکانی برای بازگشت حرکت پیش از جراحی ایجاد می کند. خیلی زود انجام دادن عمل بازسازی رباط صلیبی قدامیخطر فیبروز مفصلی یا تشکیل شکاف در مفصل را به میزان زیادی بالا می برد که این خود خطر از دست رفتن حرکت زانو را بدنبال دارد.

درمان غیرجراحی

در درمان اولیه آسیب PCL (رباط صلیبی خلفی) بر کاهش درد و تورم زانو تمرکز می شود. استراحت کردن و داروهای ضد درد ضعیف مانند استامینوفن می توانند به کاهش این علائم بیماری کمک کنند. ممکن است در ابتدا برای محدود کردن درد به استفاده از بریس بلند و عصای زیر بغل نیاز باشد. به بیشتر بیماران این اجازه داده می شود که در هنگام راه رفتن مقداری نرمال از وزنشان را روی پاها بگذارند.

معمولا پارگی های PCL که خیلی شدید نیستند را با یک برنامه توانبخشی پیشرونده درمان می کنند. بیمارانی که تمایل به بازگشت به فعالیت های پرطرفدار دارند ممکن است قبل از بازگشت به این فعالیت ها به یک بریس عملکردی زانو نیاز داشته باشند. این بریس ها برای اینکه در هنگامی که PCL به درستی عمل نمی کند جایگزین ثبات زانو شوند طراحی شده اند و به جلوگیری از بازایستادن زانو از حرکت در طول فعالیت آرام کمک می کنند ولی نوعی احساس غلط ایمنی به فرد می دهند و در طول ورزش هایی که به کاتینگ، پرش و چرخش سنگین نیاز دارند همواره از زانو محافظت نمی کنند. این بریس ها از انواعی نیستند که بتوان آن ها را از داروخانه خریداری کرد. بیشتر پزشکان ارتوپد برای حداقل یک سال پس از عمل بازسازی پوشیدن بریس را به بیماران توصیه می کنند، بنابراین حتی اگر تصمیم بگیرید عمل شوید باز هم خریدن بریس می تواند سرمایه گذاری خوبی باشد.

بیشتر بیماران بعد از آسیب PCL درمان های فیزیوتراپی دریافت می کنند. درمانگرها درد و تورم را با استفاده از یخ، تحریک الکتریکی و دوره های استراحت که در آن پا به بالا تکیه داده می شود درمان می کنند.

از تمرینات ورزشی برای کمک به دوباره به دست آوردن حرکات نرمال مفاصل و عضلات استفاده می شود. تمرینات دامنه حرکت را باید فورا و با هدف کمک به دوباره بدست آوردن سریع حرکت کامل زانو آغاز کرد. این تمرینات عبارتند از استفاده از دوچرخه ثابت، کشش ملایم و وارد کردن فشار به زانو که به دقت توسط درمانگر انجام می شود.

همچنین برای بهبود قدرت عضلات چهار سر در جلوی ران هم تمریناتی داده می شوند. با سبک شدن بیماری و بهبود قدرت بیمار، بیمار برای انجام تمریناتی تخصصی راهنمایی می شود تا ثبات زانوی وی بهبود یابد.

دارو

پاراستامول/ استامینوفن و کدئین: استامینوفن برای سبک کردن درد مفید است. بهتر است به جای استفاده گاه و بیگاه، چند روزی به طور مرتب از استامینوفن استفاده شود. دوز مناسب برای بزرگسالان دو قرص ۵۰۰ میلی گرمی و روزی چها رمرتبه است. اگر درد شدیدتر باشد، ممکن است پزشک کدئین تجویز کند که قوی تر است ولی می تواند در برخی افراد باعث خواب آلودگی و یبوست شود.

مسکن های ضد التهاب: این داروها را داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) هم می نامند. این داروها درد را تسکین می دهند به علاوه ممکن است التهاب و تورم را هم محدود کنند. این داروها در انواع بسیار و تحت نام های تجاری زیادی موجود هستند. می توانید دو نوع از آن ها (آسپرین و ایبوپروفن) را بدون نسخه از داروخانه ها خریداری کنید ولی برای انواع دیگر به نسخه پزشک نیاز دارید. مسکن های ضد التهاب گاهی با عوارض جانبی همراه هستند که جدی ترین آن ها معده درد و خونریزی معده می باشند. ممکن است برخی افرادی که دچار آسم، فشار خون بالا، نارسایی کلیوی، سوء هاضمه و نارسایی قلبی هستند قادر به مصرف مسکن های ضد التهاب نباشند. بنابراین، برای اطمینان از اینکه این داروها برای شما مناسب هستند پیش از مصرف از پزشک یا داروساز درمورد آن ها سوال کنید.

 فیزیوتراپی

ممکن است انجام فیزیوتراپی بعد از برخی از پارگی های رباط های زانو مفید باشد. فیزیوتراپی می تواند به بهبود دامنه حرکت زانوی آسیب دیده کمک کند. همچنین ممکن است برای کمک به تقویت عضلاتی که از مفصل زانو محافظت می کنند تمرینات ورزشی به فرد پیشنهاد شوند. اگر برای ترمیم رباط پاره شده زانو به عمل جراحی فکر می کنید، ممکن است به شما توصیه کنند که قبل از عمل فیزیوتراپی کنید.

 

بریس های زانو

ممکن است پزشک بسته به پارگی رباط زانو پوشیدن بریس خاصی را برای محافظت از زانو در زمان بهبودی رباط آسیب دیده توصیه کند. بریس های زانو معمولا دارای مکانیسمی لولادار هستند که تا حدی امکان حرکت های خم و راست کردن را برای مفصل زانو فراهم می کنند. این مکانیسم به زانو امکان حرکت از سمتی به سمت دیگر را نمی دهد. با این وجود، نمی توان یک بریس زانو را برای همه انواع پارگی های رباط زانو توصیه کرد. ممکن است بهتر باشد که درمورد استفاده از یک بریس زانو با پزشک صحبت کنید.

توانبخشی

چه درمان دربرگیرنده عمل جراحی باشد چه نباشد توانبخشی نقش بسیار مهمی در بازگرداندن بیمار به فعالیت های روزانه ایفا می کند. برنامه فیزیوتراپی در بدست آوردن دوباره قدرت و حرکت زانو به بیمار کمک می کند.

در صورت انجام عمل جراحی، در فیزیوتراپی ابتدا بازگرداندن حرکت به مفصل و عضلات اطراف آن درمرکز توجه قرار می گیرد. بدنبال فیزیوتراپی برنامه ای تقویت کننده در نظر گرفته می شود که برای محافظت از رباط جدید طراحی شده و در آن بتدریج فشار وارده روی رباط را افزایش می دهند. در مرحله پایانی توانبخشی، هدف بازگشت عملکرد است که با ورزشی که ورزشکار انجام می دهد تناسب دارد.

بهبودی و عوارض

بسیار مهم است که بیمار و ورزشکار آسیب دیده تا زمانی که دامنه کامل حرکتی و قدرت عضلانی خود را در مفصل زانو به دست نیاورده است در تمرین های فعال عادی شرکت نکند. دوره تمرین های آمادگی جسمانی پس از عمل جراحی رباط مفصل زانو و پس از برداشتن گچ ۶ تا ۱۰ هفته به طول می انجامد. تنها زمانی که عملکرد و قدرت مفصل زانو در فعالیت های تفریحی باز گردد و با پزشک مسئول مشورت شود می تواند ورزش های رقابتی را آغاز کند. پس از عمل جراحی بازسازی پارگی رباط های مفصل زانو، قدرت این ساختار به مدت یک سال کم خواهد بود. به عنوان یک اصل باید توجه داشت که نباید قبل از این مدت ورزش های رقابتی به ویژه ورزشهای دارای برخورد را آغاز کرد. این موضوع نه تنها برای ارتقای توانمندی عملکرد آتی، بلکه برای بازسازی قدرت عضلانی و تحرک مفصل زانو بسیار اهمیت دارد.

طول دوره درمان

چنین چیزی بستگی به این دارد که کدام رباط زانو پاره شده باشد و همینطور شدت پارگی چقدر باشد. به علاوه، اگر بیشتر از یکی از رباط های زانو پاره شده باشد، ممکن است بهبودی بیشتر طول بکشد.

اگر برای ترمیم ACL عمل جراحی انجام دهید، معمولا حدود شش ماه طول می کشد تا زانو به قدری بهبود یابد که بتوانید به فعالیت های ورزشی قبلی خود بازگردید. با این وجود، ممکن است بازگشت به فعالیت های قبلی در برخی افراد بیشتر طول بکشد. در کل، جراحی بازسازی ACL در حدود ۸-۹ نفر از هر ۱۰ نفر نتایج خوبی به همراه دارد.

اگر رباط PCL با استفاده از جراحی درمان شده باشد، بهبودی کامل می تواند بین ۹ تا ۱۲ ماه طول بکشد. بعد از آسیب دیدگی ناشی از کشیدگی (رگ به رگ شدن) یا پارگی جزئی رباط MCL، این رباط در بیشتر افراد بعد از سه ماه کاملا بهبود می یابد. اگر پارگی کامل باشد، بهبودی می تواند کمی بیشتر طول بکشد ولی بیشتر افراد بعد از ۶-۹ ماه به فعالیت های معمول خود بازمی گردند.

تذکر: درمورد اینکه بعد از پارگی رباط زانو شروع دوباره تمرین و ورزش چه زمانی بی خطر است باید با پزشک یا فیزیوتراپیست خود مشورت کنید. آنچه اهمیت دارد این است که تا زمانی که زانو از درد رهایی یابد و کاملا باثبات شود تمرین کردن دوباره را شروع نکنید. اگر تمرین کردن را خیلی زود شروع کنید، ممکن است باعث شوید زانویتان بیشتر آسیب ببیند.

تصویر پروفایل نویسنده:دکتر فرهاد قربانعلی زاده
پروفایل داک تاپ
گفتگو با دکتر فرهاد قربانعلی زاده
سایر مقالات دکتر فرهاد قربانعلی زاده

کانال تلگرام بهترین پزشکان ایران | داک تاپ

کانال تلگرام بهترین پزشکان ایران | داک تاپ

اینستاگرام بهترین پزشکان ایران

اینستاگرام داک تاپ | بهترین پزشکان ایران

بستن
تبلیغات:

داک تاپ از تمامی علاقه مندان به بازاریابی و تولید محتوی بصورت تمام وقت و یا پاره وقت-دورکاری دعوت به همکاری می کند. جهت فرستادن در خواست خود به این صفحه مراجعه بفرمایید.

کار پاره وقت در داک تاپ

همکاری با داک تاپ