کهیر مزمن خود به خودی

کهیر مزمن خود به خودی

دکتر هدایت اکبری فوق تخصص آلرژی

تعریف : ضایعات متغیرتکرارشونده  ومعمولا برجسته قرمز رنگ وشدیداً خارش دار(هرچند با ناخن چنگ نمی زنند ولی شدیدا می مالند) که لبه های برجسته وپر رنگ تری دارد ودر وسط رنگ پریدگی مشاهده می شود هر منطقه ای از پوست می تواند درگیرکند وهر تعداد و اندازه ای (عمده پاپول ویا پلاگ) تکی یا چند تا به هم وصل میشوند(گروهی) کهیر هر شکلی می تواند باشد ولی بیشتر حلقوی یا نیمه حلقوی هستند گاهی خطی و این دسته از بیماریها  بروز شبانه بیشتری دارد

           خارش را بدتر از درد می دانند وشدیداً بر کیفیت زندگی وابسته به سلامتی موثر می باشد (قابل مقایسه با سکته قلبی و…) حتی خستگی و کاهش انرژی زندگی وایجاد نگرانی از مریضی های بدتر اختلال در کار- مدرسه – ورزش – خواب بخصوص که شب ها بدتر میشود.  

        کهیر در ۵۰درصد خودش می باشد و۴۰ درصد همراه با آنژیوادم وحتی ۱۰ درصد آنژیوادم تنهایی داریم که آنژیوادم  لایه های عمقی تر پوست ومخاط را درگیر می کند و ایجاد سوزش  می کند حال اگر در حنجره رخ دهد می تواند کشنده باشد.

  کهیر مزمن : یک درصد مردم کهیر مزمن دارند که اکثر یا همه روزهای هفته مبتلا هستند وبه داروها وابسته می شوند وفقط با دارو کنترل هستند  وبا یک نوبت نخوردن دارو کهیر خودش را نشان می دهد وقطعا این افراد بیشتر از ۶هفته مبتلا هستند وماهها وحتی چندین سال مبتلا هستند این نوع کهیر بیشتر در بزرگسالان بخصوص بین سی الی پنجاه سالگی وخانم ها دو برابر مردها مبتلا می شوند.

            در کهیر مزمن ۲۰درصد توسط تحریکات فیزیکی مثل گرما سرما فشار یا مالش افزایش یا کاهش دمای بدن یا لرزش نور ویا آب و… ایجاد می شود هرچند عوامل فیزیکی می تواند فوری یا بعد از دقایق وساعت ها بعد هم رخ می دهد

در حدود۳۰درصد خود ایمنی علت کهیر مزمن می دانند بیشتر از۵۰ درصد از کهیر مزمن علت ناشناخته دارد  وآن را کهیر خود بخودی مزمن هم می گویند.

 می تواند در یک فرد چندین علت با هم موجب کهیر شوند.

استرس وخستگی هم به عنوان علت شروع هم عامل تشدید کننده در هر دو نوع حاد ومزمن نقش دارند.

 

کهیر فیزیکال که علت فیزیکی مشخصی دارد  وبیشترین تکرارشوندگی را دارد چندین سال(میانگین ۶الی ۷سال) فرد مبتلا را  به زحمت می اندازد وموجب افت کیفیت زندگی وابسته به سلامت  می شود.کهیر فیزیکال خیلی جدی است وگاهی درمانهای سخت هم ازعهده برنمی آید ولی توسط پزشکان جدی گرفته نمی شود به صرف مشخص بودن علت متاسفانه

 

      بیشتر جوانان ۲۰الی۳۰ سال درگیر می کند طبق تعریف مزمن محسوب می گردد که ۳۰درصد نوع مزمن شامل میشود وانواع مختلفی دارد که درموگرافیسم شایع ترین مدل ان است نزدیک به نصف موارد فیزیکال که با فشار عمودی یا مالش یا لرزش ایجاد می گردد

فشار که سه نوع دارد:

۱-درموگرافیسم که بافشاری اندک می توان روی پوست بنویسیم وبرجستگی حاصل برای دقایقی می ماند وخارش قرمزی وتورم دارد(درموگرافیسم قرمز) تا دو ساعت محل فشار بیمار را ناراحت می کند

  نوعی ازهمین درموگرافیسم که درد وخارش ندارد (نوع ساده) وحتی خود را بیمار نمی دانند که تا ۵درصد مردم عادی انرا دارند  فقط محدود به محل فشار است

درموگرافیسم لوکالیزه که به دنبال گزش یا تاتو ایجاد میشود

ونوع درموگرافیسم وابسته به سرما هم داریم

درموگرافیسم سفید است که تورم وخارش همراه با رنگ پریدگی است      

 

۲ -فرم تاخیری فشار که فشار سنگین یا نیمه سنگین می خواهد که حداقل ۱۰-۱۵ دقیقه فشار عمودی بر بدن وارد آید آن وقت بعد از چند ساعت(۳الی۱۲ساعت) ورمی سنگین با درد وخارش وگاهی قرمزی که چندین ساعت ویا روز ها هم می ماند (سریع ترین زمان شروع نیم ساعت وکند ترین زمان شروع ۱۲ساعت بعد از فشار کافی بوده ) در واقع بر خلاف تعریف آنژیوادم قرمز است وعجیب تر اینکه مخاط هم درگیر میشود پس احتمال درگیری حنجره وخفگی هم مطرح است .

                     علامت های عمومی مثل خستگی –درد مفاصل –حالت سرماخوردگی وغیر ازخارش درد وسوزش هم در محل فشار تاخیری داریم روی کتف ها کمربند ومحل فشار کفش تنگ شایع تر است تا ۹سال هم ماندگاری دارد در تست آن قرائت تست ۶ساعت بعد از فشار است که با دستگاه فریک تست خوانده می شود.

۳-کهیر لرزشی یا ویبراتوری نام صحیح تر آنژیوادم / کهیرلرزشی است وخیلی نادر است که بعد از ده دقیقه از تماس با لرزش ها  در محل ایجاد می شود وعمده تورم(آنژیوادم )است واخیراً نوع تاخیری هم گزارش شده است وسیله ای به نام میکسر ورتکس(پلات فرم)  که در آزمایشگاه ها داریم برای ایجاد وتشخیص کاربرد دارد دربین کارگرانی که با قدرت هوا دریل یاتخریب می کنند در دوچرخه سواران وموزیک نوازان ماساژورها بیشتر گزارش شده است.

 

کهیر کولینرژیک : بعد از درموگرافیسم شایع ترین نوع فیزیکال است  در جوانان بزرگسال بیشتر روی می دهد با گذشت سالها ملایم تر میگردد ودر زمستان ها شدید ودر تابستان ها خیلی ملایم می شود  روی اندام ها وتنه بیشتر دیده می شود ورم ندارد ولی نقاط سر سوزنی برجسته در یک زمینه قرمزی پخش شده لمس می گردد.

        چند دقیقه (ربع ساعت با تعریق)بعد از ورزش یا دوش آب داغ ایجاد وظرف ربع تا یک ساعت خوب میشوند انواعی دارد که درآن آنتی بادی علیه عرق داریم یا همراه با کاهش تعریق است که خود ایمنی علیه غددعرقی یا گیرنده استیل کولین است نوعی دیگر انسداد پورال است وآخر نوعی با علت ناشناخته

 مدل کولینرژیک آنژیوادم هم گزارش شده که فوق العاده نادر است

       بالا یا پایین آمدن دمای بدن چه در ورزش  – دوش داغ – وخوردن غذاهای تند والکل وتماس با بخاری وآفتاب  وگرمای آشپزخانه وپوشیدن لباس زیاد تعریق کردن به هر علتی  موجب  کهیرکولینرژیک می شوند.

ورزش از مهمترین وشایع ترین علت می باشد که لازم است به حد عرق کردن رسیده باشد وربع ساعتی هم گذشته باشد تا کهیر کولینرژیک شروع شود ولی نیم ساعت تا یک ساعت فرد را ناراحت می کند

مهمترین تشخیص افتراقی آن با کهیر /آنافیلاکسی ناشی از ورزش است که فقط با ورزش است نه با دوش آب داغ یا پوشانیدن لباس زیاد وهمراه با علایم آنافیلاکسی (سیستمیک ) هم هست

 

کهیر واسکولیت

             کهیرمزمنی است که خانم ها بیشتر مبتلا میشوند درد ناک هم هست وبیشتر از دو روز در یک محل پوست میماندوبعد بقایایی قهوه ای چون خون مردگی بر جا میگذارد می تواند پورپورا نقطه ای وتارگت لیژن هم دیده شود وهمراه با علایم سیستمیک تب کاهش وزن درد مفاصل بزرگی غدد لنفاوی ودرد استخوان ها هم دارد

 

      گاهی محدود به پوست است  ویا همراه با درگیری دیگر اعضا بدن که در تیرویید- سیلیاک یادر قالب لوپوس ویا شوگرن رخ میدهد کاهش کمپلمان ومثبت شدن فاکتور های خود ایمنی هماچوری پروتین یوری درگیری چشم اعصاب گوارش و مثبت شدن پدیده راینود(کبودی سر انگشت در سرما) و…

کهیر واسکولیت به کورتن احتیاج دارد وبا کاهش آن کهیر ها عود می کنند تست های آتوآنتی بادی مثل دبل استراند آ  ن آ وفاکتور روماتویید مثبت دارند

تشخیص آن با نمونه بردای (بیوپسی) از پوست است در درمان آن مسکن های غیر استرویید کل شی سین پالس دگزا متازون وخیلی از داروهای دیگر غیر متعارف نقش دارد

 

 کهیر ارتشاحی(مزمن)

 ۱ارتشاح ماستوسیتوز که تجمع ماست سل است به فرم ماکولوپاپولار وانواعی دارد که اگر در یک محل پوست  باشد یک فوکال –ماستوسیتوما (خاص شیر خواران زیر ۶ماهه) واگردر پوست ضایعات پخش باشد ماستوسیتوز پوستی گویند که یا منتشر ویا مورد اصلی آن کهیر پیگمنتوزا (مولتی فوکال) است که اگر با کمی فشار یا گرما نزدیک ضایعه اثر بگذاریم کهیر جدید درست میشود(علامت داری یر) اگردر خون وبقیه ارگانها ارتشاح صورت پذیرد آن را ماستوسیتوز سیستمیک گویند ودر مواردی هم بد خیمی محسوب می شود ارثی نمی باشد وبندرت با تلانزکتازی همراه است که خاص بزرگسالان است

 

         برافروختگی (گر گرفتگی) وخارش وخستگی درد شکم (ازهمه کهیر های دیگر بیشتر) اسهال مزمن و درد  استخوان وعضلات وهیپوتنشن وسنکوپ هم دیده میشود ضایعات ماکول وپاپول قهوه ای رنگ است که در مناطق پوشیده بدن بیشتر است وسر- صورت – کف دست وپا درگیر نمی شوند و نوع پوستی تنها بیشتر در کودکان است وتا بلوغ هم خوب میشوند در اطفال چه تاول ریز در موقع فشار(داریر) چه فرم تاولی که باز میشوند دیده می شود حملات در کودکان به دنبال ضربه (به ضایعات فشار وارد نشود چون باعث افت فشار خون وسنکوپ می گردد) استرس روحی وروانی هر نوع عفونتی وحتی واکسیناسیون وبی هوشی رخ می دهد

     ولی در بزرگسالان در دهه سوم وچهارم بروز می کند وتبدیل به فرم سیستمیک میشود حتی اگر ضایعات پوستی فروکش نمایند وبدخیمی(لوکیمی یا سارکومای ماست سل) که پیش اگهی بدی دارد

علاقه مندی ماستوسیتوز به انواع آنافیلاکسی چه با زنبورها چه ناشناخته چنان زیاد است که به همراه داشتند خود تزریق اپی نفرین توصیه می گردد.

تشخیص با بالا بودن تریپتاز سرم وضایعات مشخص وداریردرمعاینه

        درمان رفع وکنترل علایم با آنتی هیستامین ها که اگر مشکل گوارشی باشد اچ۲بلوکر(راناتادین) ومهار پمپ پروتونی(امپرازول) مصرف خوراکی کرمولین بخصوص در درگیری گوارشی در فرم سیستمیک کورتن خوراکی یا فراورده های بیولوژیک مثل مهار گر تیروزین کیناز(ایما تی نیب وما سی تی نیب ) مصرف خوراکی پسورالن وسپس تابش اشعه یو وی ا که موجب کنترل خارش وگر گرفتگی میشود پماد های کورتن هم کاربرد دارند جبران با کلسیم وبی فسفونات برای پوکی استخوان ها که بطور عجیب زود رخ میدهد ودر بدخیمی هم شیمی درمانی

۲- ارتشاح ایوزینوفیل ها که در هیپر اییوزینوفیلی کهیر هر رخ می دهد همراه با آنژیوادم است وتکی هر کدام ندارد

      نوعی سلولیت اییوزینوفیلی داریم که ضایعه روزها می ماند همراه با علایم عمومی وحتما بیوپسی پوست لازم است (سندروم ولز)

   اگر اییوزینوفیلی دوره ای با کهیر وتب وچاق شدن وهیپر ای جی ام در هر حمله ای باشد  که نمونه برداری جهت ارتشاح اییوزینوفیل کمک کننده خواهد بود(سندروم گلیچ)

 

۳-ارتشاح نوتروفیل ها که همراه خود ایمنی وبیماریهای روماتیسمی است (لوپوس واستیل دیزیز بزرگسالان) وهمراه با تب های خودایمنی وسندروم اشنیتزلر

سیر بالینی وپیش آگهی کهیر

کهیر مزمن معمولا ظرف چند ماه ونصف بیماران تا یک سال خوب می شوند و۸۰درصد تا ۵سال  کاملا بهبود می یابند

 

دلایل طولانی ماندن کهیر مزمن

 

۱-داشتن علایم سیستمیک مثل تب کاهش وزن آرترالژی

۲-تایید خود ایمنی در فرد چه با تست تزریق سرم خودش چه آنتی  ت پ  تیرویید یا دیگر تست های اتوایمیونیتی

۳-همراهی با آنژیوادم

۴-شدت بالای بالینی کهیر مثل تعداد  و وسعت وخارش شدید توالی زیاد موج های کهیر وماندگاری بیشتر از ۱۲ساعت

۵-داشتن فشار خون بالا

۶- تاخیر در تشخیص زیر گروه ها نداشتن پرسشنامه های مخصوص برای تکمیل تاریخچه اولیه یا در طول درمان وپروسه بیماری

۷-تاخیر در درمان مناسب

۸- نداشتن برنامه پیگیری توسط معالج در کهیر مزمن

۹- عدم همکاری در پرهیز وپیشگیری وپیگیری بیماری توسط بیمار چه از بعد اقتصادی یا فرهنگی

۱۰- ماهیت خاص برخی از کهیر ها با توجه به پس زمینه های ایجاد ان

۱۱-موارد ناشناخته

 

درمان کهیر

 

     ایجاد اطمینان وآرامش که عمده موارد پس زمینه مهمی ندارد وخوب خواهد شد وحتی آزمایشات سنگین یا پرهیز سنگین غذایی نخواهد داشت ونیازی به خودتزریق اپی نفرین نخواهد بود چون تشخیص آنا فیلاکسی غیر از کهیر است

        پرهیز و نخوردن دارو وغذا می تواند گاهی تنها درمان هم باشد ولی کلا برحسب نوع کهیر درمان مناسب انتخاب  خواهد شود

جایگزینی مسکن غیر استیروییدی با استامینوفن –ترامادول ویااتوریکوکسیب والبته حساسیت زدایی تدریجی با مسکن ها وآسپرین توصیه شده است

 تغییر آنتی بیوتیک از خانواده پنیسیلین به آزیترومایسین  یا…

لوسیون منتول۱الی۲درصد وکالامین که با خنک کردن پوست در برخی از کهیر ها موثر هستند وگاهی توام با دیگر درمان ها استفاده میشوند

          آنتی هیستامین نسل دوم چه یکی یا ترکیبی با هم که خط اول درمان دارویی هستند واگر به میزان عادی جواب ندهد وکنترل صورت نگیرد به فاصله هر دو هفته می توان میزان تا ۴برابر میزان معمولی بالا برد تا اینکه در کهیر حاد تا دوهفته ودر کهیر مزمن تا سه الی چهار ماه کنترل باشد وسپس کاهش یابند.

        اینکه یک دارو ۴برابر کنیم یا  دیگری به آن اضافه کنیم ترجیح آلرژیست می باشد بهترین نسل دوم شاید خیلی با هم فرق نکنند ولی لووسیتیریزین یا بی لاستین ویا راپاتادین شاید از بقیه بهتر باشند

نسل اول که خواب آور هستند وعوارض کولینرژیک (خشکی دهان و…)دارند در مواردی به نسل دوم اضافه می شوند وکاملا از گردونه خارج نشده اند وگهگاهی تجویز میشوند

سایمتدین – رایناتادین وفوماتودین و..(بلوکر اچ۲) که قبلا به آنتی هیستامین بلوکر اچ۱اضافه می شدند دیگر توصیه نمی گردند مگر بیمار مشکل معده داشته باشد یا همراه کورتن تا معده اذیت نشود.

 

آنتی لوکوتریین همراه با آنتی هیستامین جدید که نوعی خط دوم درمان است وترجیح پزشک وبیمار هردو می طلبد ودرموارد مثبت شدن تست داخل جلدی سرم بیمار ویا کهیر از خانواده آسپرین ویا برخی از غذا ها بهتر نتیجه می دهد ولی منوتراپی (تک درمانی) با آنتی لوکوترین ها در کهیر ممنوع است

      خط سوم درمان دوره کوتاه مدت ولی سی میلیگرمی  پردنیزلون (یا معادل نیم میلیگرم به ازای هرکیلو وزن  بدن در کودکان)برای سه تا پنج روز

 

می توان به جای کورتن یا بعد از آن از سیکلوسپورین استفاده نمود که مواظبت از کلیه ها کبد وفشار خون الزامی است که ۳میلیگرم به ازای کیلو تا کنترل شود وظرف چند هفته کنترل باشد وسپس ظرف چند ماه کاهش یابد(۳الی۶ماه) تاکرولیموس که مثل سیکلوسپورین عمل می کند در مواردی جایگزین شده است

:References

1-T.Zuberbier ,R.Asero,C.Bindslev-Jensen,G.Walter Canonica,M.K. Chruch,A.Gimenez-Arnau ,C.E.H. Grattan ,A.Kapp ,H.F. Merk ,B.Rogala ,S.Saini ,M.Sanchez-Borges ,P.Schmid-Ggrendelmeier ,H.Schunemann ,P.Staubach ,G.A. Vena ,B. Wedi ,M.Maurer.Position paper.EAACI/GAALEN/EDF/WAO guideline: definition , classification and  diagnosis of urticarial.Allergy2009;64:1417-1426

 ۲ M.Magerl,E.Borzova,A.Gimenez-Arnau,C.E.H.Grattan,F.Lawlor,P.Mathelier-Fusade,M.Metz,A.Mlynek,M.Maurer.Review article .The definition and diagnostic testing of physical and cholinergic urticarial –EAACI/GAALEN/EDF/UNEV consensus panel recommendations. Allergy2009; 64:1715-1721

 ۳- K.Krausew,C.E. Grattean.C.Bindslev-Gensen,M.Gattorno,T.Kallinichi,H.D.de koning,H.J.Lachmann,D.Lipsker,A.A.Navarini,A.Simon,C.Tridel-Hoffmann&M.Maurer.How not to miss autohnflammatoty diseases masquerading as urticaria.Allergy2012;67:1465-1474

 ۴- M.Ben-Shoshan, I.Blinderman&A.Raz.Psychosocial factor and chronic spontaneous urticaria: a systemic review.Allergy2013; 68:131-141

    تصویر پروفایل نویسنده:دکتر هدایت اکبری
    پروفایل داک تاپ
    گفتگو با دکتر هدایت اکبری
    سایر مقالات دکتر هدایت اکبری

    کانال تلگرام بهترین پزشکان ایران | داک تاپ

    کانال تلگرام بهترین پزشکان ایران | داک تاپ

    بستن
    تبلیغات:

    داک تاپ از تمامی علاقه مندان به بازاریابی و تولید محتوی بصورت تمام وقت و یا پاره وقت-دورکاری دعوت به همکاری می کند. جهت فرستادن در خواست خود به این صفحه مراجعه بفرمایید.

    کار پاره وقت در داک تاپ

    همکاری با داک تاپ